La perizia di Simona Amato in #CommissioneCovid, va letta in maniera molto approfondita e va spiegata bene.
Non è semplice raccontare una "perizia" di una consulente che ciò spiega la storia della Tachipirina e Vigile Attesa, come pochi hanno fatto prima.
Dovrebbe essere "la pistola fumante" contro Conte e Speranza.
Ma è stato davvero così?
Preparatevi a un post che sarà molto lungo.
Una vera rottura di palle.
Molti di voi si fermeranno solo alle prime righe (sono 41 pagine di file pdf, una roba pesante).
Qualcosa di certo mi è sfuggito, ma credo che una analisi rigorosa abbia comunque colto quello che è veramente emerso.
Siete pronti?
Armatevi di pazienza e leggete.
Ovviamente questa perizia è facilmente consultabile online, basta avere la buona volontà e la pazienza di leggerla.
Iniziamo questo viaggio con serietà e vediamo dove ci porta.
La perizia non è priva di osservazioni sensate: ricorda correttamente che le indicazioni ministeriali avrebbero dovuto essere aggiornate rapidamente, che la medicina territoriale fu spesso lasciata senza strumenti sufficienti e che la tempestività della valutazione clinica era fondamentale.
Il problema è che, dopo aver annunciato una metodologia rigorosa fatta di PICO, GRADE, gerarchia delle evidenze e ricerche sistematiche, il documento non applica realmente nessuno di questi strumenti in modo verificabile. È un po’ come aprire un ristorante annunciando cucina molecolare e poi servire una frittata accompagnata dalla frase: «Fidatevi, ho letto parecchie ricette».
La conclusione più grave, che le circolari avrebbero aumentato morbilità e mortalità e che altre cure avrebbero «sicuramente» evitato ricoveri o decessi, non è dimostrata dalle fonti citate.
Ma andiamo nel dettaglio.
Partiamo dai punti 1 e 2, la consulente afferma correttamente che una ricerca rigorosa dovrebbe: definire un PICO; descrivere la strategia di ricerca; interrogare più database;
valutare qualità, applicabilità e rischio di bias; graduare la certezza con GRADE.
Subito dopo dichiara di avere effettuato tre estrazioni bibliografiche, ma nel documento non troviamo:
il PICO effettivamente formulato;
le stringhe complete usate per ciascun database;
il numero iniziale di risultati;
i criteri di inclusione ed esclusione;
la gestione dei duplicati;
un diagramma PRISMA;
la valutazione del rischio di bias;
una tabella degli studi esclusi;
una vera classificazione GRADE;
una sintesi quantitativa o una meta-analisi;
un protocollo preregistrato;
l’indicazione di chi abbia selezionato gli articoli e se la selezione sia stata effettuata da revisori indipendenti.
La descrizione secondo cui sarebbero stati inclusi «tutti gli articoli» ottenuti combinando termini molto generici come SARS-CoV-2, COVID-19, paracetamolo, acetaminophen e outcomes non risolve il problema: una ricerca esaustiva non è automaticamente una ricerca valida. Senza criteri trasparenti si può pescare dalla letteratura ciò che conferma la tesi iniziale, lasciando il resto a fare compagnia ai calzini spaiati.
La conseguenza è che non possiamo riprodurre la ricerca né sapere se gli studi siano stati selezionati sistematicamente. La perizia è quindi, metodologicamente, una revisione narrativa orientata, non la revisione sistematica che sembra rivendicare.
Questo il primo bias che già crea un primo problema.
Questa perizia costruisce un bersaglio chiamato “vigile attesa e paracetamolo” che le circolari non contenevano in quei termini: questo è il vizio concettuale principale.
La circolare del novembre 2020 non diceva semplicemente state a casa, prendete paracetamolo e telefonate direttamente alle pompe funebri. No, non era esattamente così.
Come la stessa perizia riporta, prevedeva valutazione dei fattori di rischio, il monitoraggio clinico, pulsossimetria, idratazione e nutrizione. Ed inoltre si parlava di proseguire le terapie croniche , parlava di criteri per ossigenoterapia e corticosteroidi. Dava indicazioni selettive per eparina e antibiotici con eventuale rivalutazione in caso di peggioramento, paracetamolo o FANS nella tabella riepilogativa erano assolutamente presenti.
Nel 2021 la formulazione diventava ancora più esplicita: la «vigile attesa» era definita come costante monitoraggio dei parametri vitali e delle condizioni cliniche e i trattamenti sintomatici comprendevano «paracetamolo o FANS», oltre alla possibile valutazione per anticorpi monoclonali nei pazienti a rischio.
La perizia riconosce questi elementi, ma continua a usare ripetutamente l’espressione emotivamente efficace «vigile attesa e paracetamolo», trasformandola in una sorta di protocollo obbligatorio ed esclusivo.
Errore logico perché da il paracetamolo, che era uno degli esempi di trattamento sintomatico si passava a che il Ministero prescriveva il paracetamolo come terapia della COVID-19.
Sono due proposizioni completamente diverse.
Paracetamolo e FANS non erano presentati come antivirali o come cure capaci di modificare il decorso della malattia, ma come farmaci per febbre, dolore e mialgie. Anche le raccomandazioni cliniche successive hanno continuato a distinguere la terapia sintomatica dalla terapia antivirale destinata ai soggetti selezionati. Il CDC, ancora oggi, distingue l’assistenza sintomatica per i pazienti senza fattori di rischio dagli antivirali precoci per quelli a rischio.
Andiamo avanti...
La perizia insiste sul fatto che il paracetamolo non blocca la replicazione virale, non previene la tempesta citochinica, non tratta endotelite e trombosi e non modifica la storia naturale della COVID-19.
Tutto sostanzialmente vero, ma irrilevante rispetto all’indicazione.
Il paracetamolo era suggerito per febbre e dolore, non per eradicare SARS-CoV-2. Dire che è inadeguato perché non è antivirale equivale a dichiarare fallimentare un estintore perché non ripara l’impianto elettrico.
Per raccomandare un antipiretico contro la febbre non occorre dimostrare, attraverso un RCT specifico per ogni nuova infezione respiratoria, che riduca mortalità e ricoveri. Occorre valutarne efficacia sintomatica, sicurezza, controindicazioni e alternative.
EMA, già il 18 marzo 2020, affermava che per febbre o dolore da COVID-19 si dovessero considerare tutte le opzioni disponibili, inclusi paracetamolo e FANS, tenendo conto dei rispettivi benefici e rischi.
Una meta-analisi del 2024 non ha trovato prove né di un beneficio né di un danno del paracetamolo sugli esiti principali della COVID-19 e ha concluso che i dati non consentono di stabilire una superiorità generale tra paracetamolo e FANS per la gestione dei sintomi. È esattamente il contrario della certezza tossicologica suggerita nella perizia.
Altro bias che è evidenza di un pre concetto.
Alle pagine finali si sostiene che il paracetamolo avrebbe esposto i pazienti a un rischio maggiore di morbilità e mortalità. Di fatto confondendo l' “assenza di efficacia antivirale” con l'“aumento del rischio”
Ma per dimostrarlo sarebbero necessari confronti affidabili tra pazienti trattati e non trattati, da gruppi comparabili per età, comorbilità e gravità Aggiungendo poi dosi e durata conosciute, oltre che trattamenti concomitanti controllati allegando varianti e periodi epidemici confrontabili ed esiti clinici predefiniti.
La perizia non presenta questo tipo di prova. Non c'è mai.
Gli argomenti sul glutatione, lo stress ossidativo e i possibili meccanismi biochimici sono ipotesi biologiche, non dimostrazioni di danno clinico. Un meccanismo plausibile può giustificare uno studio; non può sostituirne il risultato.
La letteratura clinica aggregata disponibile non dimostra che l’uso appropriato del paracetamolo abbia aumentato ricoveri o mortalità da COVID-19. Non c'è da nessuna parte.
Proseguiamo e troviamo altri punti "controversi" di questa perizia.
Essa utilizza correttamente studi che mostrano come i FANS non abbiano generalmente peggiorato gli esiti della COVID-19.
Ma poi compie un salto affermando che i FANS non risultano pericolosi e che dunque sono efficaci contro l’evoluzione della malattia!
Dunque avrebbero dovuto sostituire il paracetamolo e, per osmosi, avrebbero ridotto ricoveri e decessi.
Il passaggio 1 non dimostra i successivi.
Gli studi osservazionali e le revisioni citate indicano prevalentemente che l’esposizione ai FANS non aumenta il rischio di infezione, ospedalizzazione, terapia intensiva o morte. Questo è un dato di sicurezza, non una prova che i FANS prevengano la progressione della COVID-19.
Inoltre i FANS non sono caramelle alla fragola o acqua fresca, possono provocare sanguinamento gastrointestinale, danni renali, ritenzione idrica, eventi cardiovascolari, interazioni farmacologiche e problemi nei pazienti anziani, disidratati, nefropatici o anticoagulati.
Una raccomandazione generale deve considerare la popolazione reale, non il paziente immaginario di 35 anni, senza patologie, reni di titanio e stomaco foderato in kevlar.
L’indometacina viene promossa molto oltre la qualità delle prove in questa perizia.
È il cardine terapeutico della perizia, ma anche il suo punto più fragile.
Uno degli studi enfatizzati è il lavoro di Xu e collaboratori sull’attività antivirale dell’indometacina che di fatto era un preprint, includeva risultati in vitro, utilizzava anche un modello di coronavirus canino, non dimostrava che l’indometacina riducesse ricoveri o mortalità nei pazienti ambulatoriali con COVID-19.
Passare da cellule e cani a una raccomandazione nazionale per milioni di persone richiede qualche gradino intermedio. Non basta gridare «meccanismo antivirale» e saltare la scala.
Passiamo poi allo studio Fazio del 2021, la perizia presenta uno studio retrospettivo di Fazio e colleghi come prova che il trattamento entro tre giorni evitasse l’ospedalizzazione.
Ma lo studio era pieno di fallacie e di bias perché non era randomizzato, era retrospettivo, confrontava gruppi definiti anche in base al momento d’inizio della terapia.
Inoltre comprendeva combinazioni eterogenee di farmaci e integratori e non isolava l’effetto dell’indometacina;
Questo studio era esposto a confondimento per gravità, selezione, accesso alle cure e comportamento dei pazienti e non consentiva di concludere che quercetina, esperidina o indometacina fossero responsabili degli esiti.
Gli stessi autori lo descrivevano come studio retrospettivo, non come prova definitiva di efficacia.
Il trial indiano del 2022 invece riguardava pazienti ospedalizzati, non la generalità dei paucisintomatici a domicilio, ed era open-label. Non prova che nel novembre 2020 l’indometacina dovesse costituire standard terapeutico domiciliare.
Esiste inoltre almeno un altro trial randomizzato che non ha riscontrato benefici su intubazione, recupero, riospedalizzazione o saturazione e ha concluso di non suggerirne l’uso nel contesto studiato.
Una revisione del 2026 conclude che le prove sull’indometacina rimangono limitate e a bassa certezza. Questo rende insostenibile l’espressione della perizia secondo cui la sua prescrizione sarebbe stata indicata «al di là di ogni ragionevole dubbio». (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42238848/)
Quindi l’indometacina era una terapia meritevole di sperimentazione, non uno standard terapeutico colpevolmente occultato.
La perizia conferma la sua debolezza perchè usa prove successive per giudicare decisioni precedenti senza distinguere prevedibilità e senno di poi...
Essa afferma di contestualizzare le prove alle date del 2020, 2021 e 2022, ma nelle argomentazioni mescola spesso studi disponibili al momento, studi pubblicati mesi o anni dopo, antivirali sviluppati successivamente e dati ottenuti con varianti, immunità e popolazioni differenti.
È legittimo usare la letteratura successiva per valutare se un’ipotesi si sia poi confermata. Non è legittimo usarla per dire che nel novembre 2020 una scelta fosse certamente negligente, a meno di dimostrare che le prove decisive fossero già disponibili e sufficientemente solide.
Questa è un'altra dimostrazione dei preconcetti che stanno dietro a questa perizia.
Nirmatrelvir/ritonavir, molnupiravir e altri antivirali successivi dimostrano che alcuni antivirali precoci possono ridurre il rischio nei pazienti selezionati, non che nel 2020 esistesse già un antivirale domiciliare sicuro ed efficace che il Ministero avrebbe deliberatamente ignorato. Gli antivirali attuali sono raccomandati principalmente per persone a rischio e all’interno di precise finestre temporali, con attenzione a interazioni e controindicazioni.
Questa è una classica fallacia retrospettiva: siccome in seguito abbiamo trovato chiavi che aprono la porta, si conclude che nel 2020 fossero già sul tavolo. Magari accanto al telecomando e agli occhiali, ma nessuno le vedeva.
Andiamo avanti
La fisiopatologia, poi, non dimostra automaticamente quale terapia funzioni.
La perizia descrive la fase virale, l'infiammazione, la tempesta citochinica, la endotelite, le trombosi e il danno alveolare.
La descrizione fisiopatologica può essere corretta in linea generale, ma da essa non discende automaticamente che ogni paziente debba ricevere un antinfiammatorio precoce;
che i corticosteroidi debbano essere usati prima dell’ipossia;
che gli anticoagulanti ed antiaggreganti debbano essere prescritti a domicilio;
che una molecola con attività in vitro produca beneficio clinico;
che prevenire la febbre significhi prevenire la progressione.
La storia della COVID-19 è piena di terapie con un «razionale biologico meraviglioso» che negli studi controllati non hanno funzionato o hanno prodotto danni.
L’esempio più netto sono i corticosteroidi: benefici nei pazienti che necessitano di ossigeno, ma non raccomandati routinariamente nella malattia non grave. Già le linee guida WHO del 2020 suggerivano di non usarli nei pazienti con COVID-19 non severa.
Pertanto, il divieto di uso routinario precoce non era attendismo privo di fondamento, ma prudenza coerente con il rapporto beneficio-rischio. (https://www.sigg.it/wp-content/uploads/2020/12/A-living-WHO-guideline-on-drugs-for-covid-19-BMJ-2020.pdf)
La “vigile attesa” viene semanticamente trasformata in abbandono. E' una costante di chi vuole spingere per questa narrazione.
Alle pagine 20-23 e poi nelle conclusioni, la consulente associa la vigile attesa a un sostanziale non intervento.
Ma nel documento ministeriale significava monitoraggio, controllo della saturazione, verifica dell’evoluzione clinica, istruzioni sui segni di allarme, rivalutazione, attivazione dei servizi territoriali, escalation terapeutica in caso di peggioramento.
È del tutto possibile, anzi, storicamente plausibile, che in molte aree italiane questo sistema abbia funzionato male: MMG sovraccarichi, USCA insufficienti, ritardi diagnostici, pazienti non visitati e comunicazioni disastrose.
Ma questo dimostra un fallimento organizzativo o applicativo, non che il concetto clinico di monitoraggio domiciliare fosse scientificamente falso.
La perizia confonde ripetutamente ciò che la circolare prescriveva con ciò che alcuni pazienti hanno effettivamente ricevuto.
Per dimostrare che la circolare causò l’abbandono bisognerebbe analizzare implementazione, accesso alle visite, carichi assistenziali, tempi di risposta e differenze territoriali. Non basta evocare il comprensibile senso di solitudine dei pazienti.
Il passaggio dallo stress psicologico alla progressione della COVID-19 è poi puramente speculativo.
A pagina 39 si suggerisce che i pazienti non visitati potrebbero avere provato un senso di abbandono, che avrebbe aumentato lo stress, che avrebbe alterato il sistema immunitario e quindi favorito progressione e danno.
La catena malata descritta da questa perizia è si passava da una circolare , alla mancata visita, arrivava il senso di abbandono, con conseguente stress ed alterazioni immunitarie che causerebbero il peggioramento COVID-19.
La fonte citata riguarda l’impatto generale dello stress sui meccanismi trombotici, non dimostra questa specifica sequenza causale nei pazienti italiani gestiti a domicilio.
È un’ipotesi possibile, ma in una perizia non può essere trasformata in prova. Altrimenti potremmo sostenere che le conferenze stampa serali abbiano aumentato il cortisolo nazionale e quindi causato direttamente le trombosi. Suggestivo, televisivamente magnifico, scientificamente un po’ meno.
La conclusione sulla mortalità italiana è un salto causale enorme. Quasi completamente inaccettabile.
La frase più problematica è: «È ragionevole pertanto presumere che [...] il tasso di mortalità registrato in Italia sia anche correlabile alle indicazioni fornite con le circolari».
No, sulla base di quanto presentato, non è ragionevole concluderlo scientificamente.
Per sostenere questa correlazione servirebbero almeno:
dati individuali sui trattamenti ricevuti;
confronto tra territori con protocolli differenti;
correzione per età e comorbilità;
struttura demografica;
capacità ospedaliera;
diffusione nelle RSA;
tempi di diagnosi;
saturazione delle terapie intensive;
varianti circolanti;
definizioni e certificazione dei decessi;
vaccinazione e immunità;
accesso alle cure;
qualità del monitoraggio territoriale;
eventuali trattamenti autosomministrati.
La perizia non presenta alcun modello epidemiologico, nessuna regressione, nessun confronto controfattuale e nessun calcolo dell’effetto attribuibile.
È un’affermazione causale poggiata su una sequenza narrativa. La correlazione, peraltro, non viene neppure calcolata: viene «presunta». Più che epidemiologia, qui siamo alla divinazione statistica col pendolino.
Le ultime pagine , poi, introducono un evergreen: il caso De Donno e il plasma convalescente, presentandolo come esempio di ricerca non adeguatamente valorizzata.
Ma la questione non risponde direttamente al quesito su vigile attesa, paracetamolo e alternative domiciliari.
Inoltre gli studi iniziali non controllati potevano suggerire un beneficio ed era proprio per questo che fu necessario effettuare studi randomizzati.
Infatti il trial TSUNAMI non mostrò una riduzione significativa del peggioramento respiratorio o della morte, le meta-analisi dei trial randomizzati non hanno mostrato un beneficio clinico generale nei pazienti ospedalizzati.
Si può discutere se particolari sottogruppi, tempi precocissimi o plasma ad alto titolo meritassero ulteriori analisi. Ma citare uno studio single-arm come prova e poi relegare il trial randomizzato negativo a una controversia organizzativa significa rovesciare la gerarchia delle evidenze annunciata all’inizio.
Il linguaggio è assolutamente, nella perizia, incompatibile con il grado reale di certezza.
La perizia usa formule come: «in maniera inconfutabile»; «al di là di ogni ragionevole dubbio»; «avrebbero potuto sicuramente offrire soluzioni»; «è innegabile»; «ha sottoposto i pazienti a un rischio maggiore».
Queste espressioni non corrispondono alla qualità delle prove citate, spesso costituite da studi in vitro, modelli animali, preprint, rassegne narrative, studi retrospettivi, piccoli trial open-label, studi su pazienti ospedalizzati trasferiti impropriamente al domicilio, ipotesi fisiopatologiche e associazioni prive di dimostrazione causale.
Una perizia equilibrata avrebbe dovuto scrivere: «Alcune evidenze preliminari suggerivano…» oppure: «Sarebbe stato ragionevole promuovere trial clinici…»
Non: «Questa terapia avrebbe sicuramente salvato i pazienti».
La certezza verbale non trasforma un bias in un RCT.
Cosa nella perizia può essere difeso, onestamente?
Per non fare il fact-checker col machete e il paraocchi, alcuni punti meritano considerazione.
La prima circolare arrivò tardi. La medicina territoriale avrebbe avuto bisogno prima di protocolli organizzativi, strumenti, personale e comunicazioni coordinate.
“Vigile attesa” fu una formula comunicativamente infelice. Anche se tecnicamente significava monitoraggio, nel dibattito pubblico poteva sembrare passività.
Una formulazione come “monitoraggio clinico attivo domiciliare” sarebbe stata molto meno equivocabile.
Il monitoraggio non fu sempre realmente garantito.
L’insufficienza delle USCA e le differenze territoriali sono un tema serio da investigare.
I FANS potevano essere indicati più chiaramente già nel testo operativo del 2020, invece di comparire soprattutto nella tabella.
La ricerca su terapie precoci doveva essere organizzata meglio, attraverso grandi trial pragmatici territoriali, invece di lasciare spazio a protocolli spontanei non confrontabili.
Queste critiche sono ragionevoli. Non dimostrano però che l’indometacina fosse una cura comprovata né che il paracetamolo abbia causato la mortalità italiana.
In conclusione cosa possiamo dire di questa perizia, di cui molti hanno parlato senza probabilmente averla letta?
La perizia presenta un’ipotesi accusatoria, non una dimostrazione scientifica conclusiva.
Il suo schema è:
la COVID-19 aveva meccanismi infiammatori e trombotici;
il paracetamolo non li contrastava;
alcuni farmaci avevano razionali biologici o risultati preliminari;
quindi quei farmaci avrebbero dovuto essere prescritti;
quindi le circolari avrebbero favorito ricoveri e morti.
I passaggi 2 a 3, 3 a 4 e soprattutto 4 a 5 non sono sostenuti da prove sufficienti.
La formulazione più corretta sarebbe potuta essere che nel 2020-2021 esistevano incertezze rilevanti sulle terapie domiciliari. Il Ministero avrebbe potuto comunicare meglio il significato del monitoraggio attivo, rafforzare l’assistenza territoriale e promuovere più rapidamente studi clinici sulle terapie precoci. Tuttavia, le evidenze citate non dimostrano che paracetamolo e monitoraggio abbiano aumentato la mortalità, né che indometacina, integratori, corticosteroidi o altri protocolli avrebbero certamente prodotto esiti migliori.
Insomma: ci sono argomenti validi per processare l’organizzazione sanitaria. Molto meno per condannare la medicina basata sulle prove, rea evidentemente di non aver promosso ogni preprint con un criceto, tre provette e un entusiasmo patriottico a terapia nazionale.
So che è stata dura fino a questo punto.
Vi consiglio di leggerla, ma dovete anche avere gli strumenti per capirla profondamente.
Buona lettura
Alan Paul Panassiti
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